かぶりな会員申し込みフォーム

かぶりな”ケア&キュア”会の入会申込書

美髪・美肌「かぶりな”ケア&キュア”の会」の内容

本会は「いつまでも若く美しく健康で長生き」を目標に、細毛・薄毛、美容に関する専門的なアドバイスを提供し解決していく会です。

会員制を採り、手当をしている人に「特定の人に専門的な情報やアドバイスを提供」することができ、改善率を大きくアップさせることを目的としています。

当店で施術を受けておられるかたや商品を購入したかたは会員資格を持ち、本人の希望により「会員ナンバー」で専門カウンセラーからアドバイスや必要な情報が得られます。

*なるべくパソコンのメールアドレスをご記入ください。
携帯電話のメールアドレスを記入される方は、ドメイン指定受信を解除して頂くか「cavurina.com」ドメインを受信するように設定してください。
フリーメールアドレスは、未達トラブル防止のため、極力ご遠慮願います。


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男性   女性

年齢

職業

育毛経験の有無

あり   なし

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住所

建物

電話番号

頭皮の状態

※複数選択可能

炎症がある  
赤い   吹き出物
かゆみ  
フケ  
皮脂が多い

抜け毛

毛の太さ

進行状態

髪の長さ

使っているヘアケア剤

※複数選択可能

シャンプー  リンス   トリートメント
コンディショナー   スタイリング剤   整髪料 育毛剤

いま気になること、
お悩みのこと

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